*印の箇所は入力／選択必須です。

代表者情報
代表者氏名* 姓　名
フリガナ*
全角カナで入力して下さい。
性　別* 男　女
年　齢* 歳
半角数字、開催日当日の年齢を入力して下さい。
電話番号*
半角数字、ハイフン込みで入力して下さい。(携帯電話番号可)
(例：090-1234-5678)
連絡可能時間帯*
朝(10〜13時)　昼(13〜16時)
夕(16〜19時)　夜(19〜22時)
E-Mail*
携帯電話アドレス不可
Yahoo!メール、hotmail、gmail等のフリーメールは迷惑メール扱いで受信されずに削除される場合がございます。
郵便番号* 〒
半角数字、ハイフン込みで入力して下さい。
(例：202-0001)
住所１*

都道府県から屋号まで入力して下さい。
(例：東京都西東京市ひばりが丘4-1-31)
住所２

建物名から部屋番号まで入力して下さい。
(例：ひばりが丘ハイム101号室)
サークル情報
サークル名*
全角14文字(半角28文字)以内で入力して下さい。
フリガナ*
全角カナで入力して下さい。
ペンネーム
全角14文字(半角28文字)以内で入力して下さい。
フリガナ
全角カナで入力して下さい。
ＵＲＬ
URLの掲載を希望しない場合は入力をしないで下さい。
申込内容*
成年向作品* 無　有
合体希望サークル名

双方のサークルが希望した場合のみ有効です。
予定頒布物情報 (主な頒布物を3つまで、必ず1つは入力して下さい。)
予定頒布物(1)* 頒布物名(タイトル)：
発行日：新刊　既刊　 持込数：部
予定頒布物(2) 頒布物名(タイトル)：
発行日：新刊　既刊　 持込数：部
予定頒布物(3) 頒布物名(タイトル)：
発行日：新刊　既刊　 持込数：部
持込総数* 部
当日持込予定の総数をご記入下さい。
備考・補足欄

添付ファイル(サークルカットデータ)*

添付可能なファイルサイズ：2MBまで
グレースケール(推奨)／モノクロ2階調でも可
横1748pix*縦1276pix(7.4cm*5.4cm／600dpi)
png(推奨)／gif／jpg／bmp　サークルカット雛型(PSD／PNG)